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Autorisation de prélévement
14/11/12

N° ICS : FR10ZZZ617041
RUM : FR10ZZZ617041-1
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) EXTRAORDINAIRE SAS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de EXTRAORDINAIRE SAS. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Nom et adresse du créancier
EXTRAORDINAIRE
Place Ramon Lull
66500 Prades
France
Nom, prénoms et adresse et pays du débiteur



Coordonnées compte
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BIC (Bank Identifier Code) :    
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  Lieu, date et signature :



Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Veuillez compléter tous les champs du mandat.

Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice par ce dernier de ses droits d'oppositions, d'accès et de rectification prévus aux articles 38 et suivants de la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.




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